様式第６号（第２１条関係）

白老町住民主体による訪問型サービスB事業　月次報告書　　　年　　月分　　　№　　
　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
利用日	
利用者名	対象要件該当に○	提供時間
いずれか記入	サービス内容　※別記１参照	
				大項目	小項目		
		要支援	事業対象	①30分未満
②60分未満	複数提供時
は改行	1行にまとめて記入
(7)は具体的に記入	
		　					

							

							

							

様式第６号（第２１条関係）

白老町住民主体による訪問型サービスD事業　月次報告書　　　年　　月分　　　№　　
　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
	
利用日	
利用者名	対象要件該当に○	サービス内容　	移動区域	待機料金（円）	
			要支援	事業対象	大項目	小項目	発地	主な
経由地	着地	乗務距離
（km）			
１			　									
２												
３												
４												
５												
６												
７												
８												
９												
10												
11												
12												
13												
14												
15												

別記１　訪問型サービスB
大項目	大項目の内容	小項目	
(1) 	掃除	ア　居室内　
イ　トイレ　
ウ　卓上等の清掃
エ　家庭ごみの分別・整理・ごみ出し	
(2) 	洗濯	ア　洗濯機又は手洗いによる洗濯　
イ　洗濯物の乾燥（物干し）　
ウ　洗濯物の取り入れと収納	
(3) 	ベッドメイク	ア　ベッドのシーツ交換
イ　布団カバーの交換等	
(4) 	衣類の整理		
(5)	一般的な調理の援助又は配下膳		
(6)
	買い物
	ア　日用品等の買物（内容、品物及び釣銭の確認含む）
イ　宅配注文票記入
ウ　薬の受取（処方箋のある薬の受取に限る。）	
(7)	日常生活に必要な屋内の軽作業（電球の交換、ねずみや害虫の駆除等）	※具体的に報告書に記入	
(8)	安全な室内環境整備のための家具の移動		
(9)	生活支援に伴って行われる相談支援		
(10) 	除雪、氷割り		
(11)	入院前後、入院中における支援	ア　入院前後の荷物の準備・片付け
イ　入院中の洗濯・買い物
ウ　自宅からの必要品の運搬	
(12)	外出のために安全な環境を確保するための草刈り・草むしり		
(13)	その他　	（　　　　　　　　　　　　　）	

大項目	大項目の内容	小項目	
(1) 	通院等をする場合における送迎前後の付添い支援	ア　通院	
イ　日常の買い物	
ウ　役場や金融機関等
エ　墓参り、冠婚葬祭
オ　病院・施設などのお見舞い
カ　町外の通院のためのバス停や駅
　までの移動
キ　理美容
ク　入浴施設	
(2) 	通いの場や一般介護予防事業における送迎	ア　一般介護予防事業への送迎
イ　高齢者大学への送迎	
ウ　地域サロン等への送迎
エ　趣味や信仰の集いへの送迎	
(3)	その他（　　　　　　　　　　　　）		
別記２　訪問型サービスＤ