様式第4号(第5条関係)
危険物製造所等	設置
変更	取止届出書	

年　　月　　日　　
　　白老町長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日	
取止めの理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。