様式第10号(第13条関係)
危険物製造所等使用	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日	
休止期間及び使用再開期日	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
休止、再開の理由	　	
休止中の管理方法	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。