様式第11号(第15条関係)
危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	
危険物保安監督者
(危険物取扱者)	住所	　	
	氏名	　	免状種別	　	
災害発生責任者	住所	　	
	氏名	　	危険物取扱者免状有無	　	
災害発生日時	　	
原因・経過	　	
被害状況	　	
処置状況	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。