様式第１号（第５条関係）

白老町子ども食堂感染予防対策支援事業支援金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日

白老町長　様

申請者　　（住所）
　　　　　　　　　　　　　　（法人・団体名称）
（代表者職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　

白老町子ども食堂感染予防対策支援事業支援金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

１　支援金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1)　実施計画書（様式第２号）
　(2)　収支予算書（様式第３号）
　(3)　誓約書（様式第４号）
　(4)　団体の概要（定款、団体規則、会則、役員名簿その他これに類するもの）
　(5)　町長が必要と認める書類

３　振込先
フリガナ		
口座名義		

金融機関名	銀行　　　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　出張所
銀行ｺｰﾄﾞ（　　　　　）支店ｺｰﾄﾞ（　　　　　）	
預金種別	普通預金・当座預金	
口座番号