様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

白老町長　様

申請者　　（住所）
　　　　　　　　　　　　　　（法人・団体名称）
（代表者職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　印

誓　約　書

　私は、　　白老町子ども食堂感染予防対策支援事業支援金の交付を受けるに当たり、次の事項を遵守することをここに誓約します。

　１　宗教活動又は政治活動並びに営利を目的としないこと。

　２　利用者及び運営スタッフの安全確保に十分に注意を払うこと。

　３　利用者のプライバシー保護及び個人情報の取扱いに注意し、事業以外の目的のための利用や本人の承諾なく第三者への提供を行わないこと。

　４　事業において生じたいかなる事故、事件等について、白老町に対し一切の責任を問わないこと。

　５　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団でないこと。法人の場合は、その役員（法第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）に暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する者がいないこと。

　６　暴力団若しくは暴力団の構成員の統制下にあるものではないこと。