様式第１号（第２条関係）

誓約書

年　　月　　日

（宛名）白老町長

（誓約書提出者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者との関係、続柄（　　　　　）

　下記町営住宅等の入居者　　　　　　　　　が死亡した件につきましては、私が責任をもって住宅明渡手続を代行します。
　また、住宅及び物置内のほか屋外に残されている家財道具等についても、　　　　　　年　　　月日までに責任をもって処理します。
　なお、このことについて、後日、白老町に対して一切ご迷惑をおかけしません。

記

住宅の種類	町営住宅　・　町有一般住宅	
団地名又は住宅名		
棟番号		
部屋番号