様式第２号（第２条関係）

残存家財の相続財産放棄書兼処分依頼書

年　　月　　日

（宛名）白老町長

（提出者）
住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者との関係、続柄（　　　　　　　）

下記町営住宅等の入居者　　　　　　　　が死亡した件につきましては、住宅及び物置内のほか屋外に残存している全動産の所有権を放棄しますので、当該残置物について白老町において処分してくださるようお願いします。
また、残置物の保管・処分等のため、住宅の鍵の交換、住宅への立入り及び写真撮影について承諾します。
　なお、残置物の処分・整理費用については、故　　　　　　　　の相続人で負担することを承諾します。

記

住宅の種類	町営住宅　・　町有一般住宅	
団地名又は住宅名		
棟番号		
部屋番号		

（備考）相続人の代表者として提出される場合は、他の相続人が同意している旨が分かる書類（委任状等）を添付してください。