様式第３号（第３条関係）
白第号
年月日
（町営住宅等入居者）

氏名　

　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　様
　入居者との関係、続柄（　　　　　　）
白老町長　　　　　　　　　
督促状

年　　月　　日付けで下記町営住宅等の使用を許可（賃貸借契約の成立）した　　　　　様が　　　年　　月　　日に死亡され、同日限りで賃貸借契約は解除されましたが、同住宅はいまだに明け渡されておりません。
つきましては、民法第８９６条の規定により、同住宅及び物置内のほか屋外に残された家財道具等の所有者となった相続人のあなたが、速やかに家財道具等を撤去し、下記指定期日までに同住宅を明け渡してください。
なお、期日までに明け渡しがない場合には、公営住宅法第１５条の規定により同住宅の立ち入り調査を実施しますので、あらかじめご承知おきください。

記

１　住宅の所在地及び表示
　　所在地
　　表　示

２　指定期限　　　　　　年　　月　　日

３　差出人
　　住　所
　　電　話