様式第４号（第４条関係）

住宅内状況調書
年　　月　　日

入居者氏名		団地・住宅名		住宅番号		
調査年月日	年　　　月　　　日　　　　時～　　　　時	
調査職員	職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	　職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	　職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
立会人	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
概況		
残置物の状況		
電話機の有無		
その他特記事項