様式第２号（第１０条関係）

年　　月　　日

白老町教育委員会教育長　様

【届出者（保護者）】
住　所　：
氏　名　：
電　話　：

白老町学習者用タブレット端末等紛失・破損報告書

 白老町学習者用タブレット端末等貸出要綱第１０条の規定により、次のとおり紛失・破損等について報告します。
児童生徒氏名	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　学校　　年　　組	
対象物品（該当に○）	タブレット本体・タッチペン・ＡＣアダプタ・ＵＳＢケーブル	
区分（該当に○）	紛失　・　破損　・　その他（　　　　　）	
紛失・破損の日時	年　　月　　日（　）　時頃	
紛失・破損時の状況	紛失・破損の状況等を、わかる範囲内で記入すること	
機器管理番号
（タブレット裏の赤と白テープに記載されている内容すべて）