様式第３号(第１０条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　様

白老町教育委員会教育長　　　　　　印

白老町学習者用タブレット端末等相当額請求書

　白老町学習者用タブレット端末等貸出要綱第１０条の規定により、次のとおり請求します。

　１　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　３　納付方法　　　　　　　　　添付の納付通知書による
　４　請求理由