様式第４号(第７条関係)
簡易な収入(所得)見込額の申立書
【家計急変者】
　〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出ください。	
	 ①　下記にチェック（レ）してください。		
	　　□ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。		
	
	 ②　申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。		
	
		（フリガナ）	左欄の者が扶養する者の数	令和3年度住民税課税状況	障害者控除等の適用	任意の１か月で申し立てる場合、その年月	任意の１か月の収入⑤	年間収入見込額
D×12	非課税相当収入限度額		
		氏名					給与収入	事業収入又は
不動産収入	年金収入				
			①	②	③	④	【A】	【B】	【C】	⑥	⑦		
	1			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年　

月　	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	2			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年　

月　	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	3			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年　

月　	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	4			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年　

月　	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	5			□課税
□非課税
□未申告	□障害者控除
□寡婦(夫)控除
□ひとり親控除	令和　　年　

月　	収入合計額　A+B+C=【D】	円	円	円		
												
			人				円	円	円				
	
	（記入上の注意）
①　「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）
②　「令和3年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェックレしてください。
③　「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェックレしてください。
④　「任意の１か月で申し立てる年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以降の任意の１か月の年月を記入してください。
⑤　「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以降の任意の１か月の収入を記入してください。		
		給与収入	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。			
		事業収入又は不動産収入	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。			
		年金収入	※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。			
	
⑥　「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦　「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉		
		扶養している親族の状況	非課税相当収入限度額			
		単身又は扶養親族がいない場合	１００．０万円			
		配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合	１５６．０万円			
		配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合	２０５．７万円			
		配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合	２５５．７万円			
		配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合	３０５．７万円			
			
		障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	２０４．３万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用		

	～　所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください　～		

	
	③　年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。		
	
		（フリガナ）	【収入】	【控除】	【所得見込】	【非課税相当額】		
		氏名	年間収入見込額	給与所得控除額	事業収入等の経費	公的年金等控除	年間所得見込額	非課税所得限度額		
			⑥	⑧	⑨	⑩	⑪	⑫		
	1		円	円	円	円	円	円		
										
	2		円	円	円	円	円	円		
										
	3		円	円	円	円	円	円		
										
	4		円	円	円	円	円	円		
										
	5		円	円	円	円	円	円		

	（記入上の注意）
　⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
　⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		　①Ａの額のうち給与収入分が162.5万円以下 → 55万円
　②Ａの額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下　→　給与収入分×40％－10万円
　③Ａの額のうち給与収入分が180万円超360万円以下　→　給与収入分×30％＋8万円
　④Ａの額のうち給与収入分が360万円超660万円以下　→　給与収入分×20％＋44万円			
	　⑨「事業収入等の経費」		
		　①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください
　②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。			
	　⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		　（65歳未満の方）　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：60万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：60万円超130万円未満 　→　60万円 
　　　　　　　　：130万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円 
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円 
　（65歳以上の方）　公的年金等収入分　→　控除額
　　　　　　　　：110万円以下　→　公的年金等収入分の全額
　　　　　　　　：110万円超330万円未満　→　110万円 
　　　　　　　　：330万円以上410万円未満　→　公的年金等収入分×0.25＋27万5千円 
　　　　　　　　：410万円以上770万円未満　→　公的年金等収入分×0.15＋68万5千円			
	　⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
　　⑤年間所得見込額　＝　⑥年間収入見込額　－　（　⑧給与所得控除額　＋　⑨事業収入等の経費　＋　⑩公的年金等控除　）
　⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。		
		※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。

　　　　　　　　〈早見表〉			
			扶養している親族の状況	非課税相当所得限度額				
			単身又は扶養親族がいない場合	　４５．０万円				
			配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合	１０１．０万円				
			配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合	１３６．０万円				
			配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合	１７１．０万円				
			配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合	２０６．０万円				
					
			障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合	１３５．０万円	　※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用