様式第２号(第6条関係)
令和４年度低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金
(ひとり親世帯以外分)支給口座登録等の届出書	
	町
受付印		
	令和４年度低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援
特別給付金(ひとり親世帯以外分)支給市区町村				
		町長殿				
 　１．届出者	
	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
			　年　月　日	電話　　　　(　　　　)　　　　		

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。		

 　２．新規振込先指定口座(児童手当、特別児童扶養手当を受給しているご本人名義の 口座に限ります。)

　　□ ア 指定の金融機関口座(原則、１．の届出者の口座とします。)への振込みを希望
　　　　 ※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					　　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	
　　□ イ 窓口での現金支給を希望
　　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
 【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
	□	町が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年２月２８日までに、町が届出者に連絡・確認できない場合に、令和４年度低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外分)が支給されないことに同意します。		

	
	提出書類		
	
□	『令和４年度低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外分)支給口座登録等の届出書』(本書)	
　　　　※必要事項をご記入ください。	
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』(※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。)	
　　　　※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	
□	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』	
　　　　※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。