様式第6号(第8条関係)
製造所等完成検査前検査結果通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

白老町長　　　　　　　　　　　印　　	
検査(審査)番号
年月日	白部検
第　　　　号	年　　　月　　　日	
貯蔵・取扱数量	KL　　　　	
許可番号・年月日	白許可第　　　　号　　　　　　　年　　月　　日	
設置場所	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	

　　　検査の結果を下記のとおり通知します。

記

　上記の　　　　　　　　　　　　　　　　　　については、危険物の規制に関する関係法令に定める技術上の基準に適合していると認められる。