様式第13号(第18条関係)

白承認第　　　　　号　　

予防規程認可書

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　付で申請のありました白老町　　　　　　　　　　　　　　所在の下記危険物施設に係る予防規程については消防法第14条の2第1項の規定により認可します。

記

製造所等の別　　　　　　危険物の類・品名　　　　　　最大数量　　　倍数

白老町長　　　　　　　　　印