様式第52－6号(第121条第1項関係)

普　通　財　産　貸　付　申　請　書
年　　月　　日
　　白老町長　　　　　　　　　様

申請人		
住所	〒	
氏名又は
法人名	印	
電話番号		
携帯番号		
担当(部)課名		
担当者職氏名		

 下記のとおり、土地・建物を貸し付け願いたく、関係書類を添えて申請します。
借受する物件の表示	土地・建物の区分	土地　・　建物	貸付区分	新規　・　継続	
	所　　在　　地　　番	台帳地目	現況地目	台帳面積(m2)	使用面積(m2)	
	字地区	番	枝					
	　白老町							
	　白老町							
	　白老町							
	　白老町							
	使用合計面積		
物件に係わる
他の権利関係	　　　　　　　 有　・　無	
使用目的	用　　　途		
	工作物件及び
施設の構造等		
使　用　期　間	　　年　　月　　日　　　　　　～　　　　　　年　　月　　日	
使用後の復旧方法		
		
貸付料(使用料)		
		
添　付　書　類	　所在図(位置図)・　配置図(求積図)	
		
その他・特記事項