様式第52－7号(第121条第2項関係)
　年　　月　　日
普　通　財　産　貸　付　調　書
申請人	郵便番号	〒	携帯番号		
	住　　所		電話番号		
	氏　　名
(法人名)		担 当 課		
			担 当 者		
貸付物件の表示	土地 ・ 建物の別	　 土地 ・ 建物　　　別紙所在図のとおり	
	所     在     地	番	枝	地　目	施　　設　　名	台帳面積(m2)	貸付面積(m2)	
	　白老町							
	　白老町							
	　白老町							
	　白老町							
		貸付面積合計		
建物の構造		
本  件  に  係  わ  る
他  の  権  利  関  係		
使用目的		
工作物件・施設の構造		
使用期間	　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　日間	
使 用 後 の 復 旧 方 法		
その他特記事項		
貸付料	有 償・無 償 の 別	　有償　・　無償	
	会 計 の 別 及 び
収　入　科　目	会　計	款	項	目	節		
		一般・特別	18	01	01	01		
	当  該  年  度  分	貸　付　料 (円)	開始日	終了日		貸付日数	年間日数	
								
	使　用　期　間　額	使用期間額 (円)						
								
	算　 出　 基　 礎	　　近傍類地の固定資産評価額(m2)及び路線価
　　　　　　路線価　貸付面積　貸付日数　算定基準　　　貸付料
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6／100

(行政財産の使用料徴収条例第5条別表第1に基づく)	
契　約　書　(案)	当該年度分の納入期限	契約締結年月日	納　入　状　況	
別紙のとおり	第1期	年　　月　　日	年　月　日	年　　月　　日	
	第2期	年　　月　　日		年　　月　　日