様式第１号（第５条関係）
罹災証明書等交付申請書

年　　月　　日 
白　老　町　長　様 

申請者　住所　
氏名
罹　災　日　時	    年    月    日    時   分頃 	
罹災物件(罹災場所)の
所在地 	□申請者住所と同じ

□	
罹　災　物　件	 	
罹災物件と申請者の
関係 	□所有者 □貸主 □借主 □その他（         ） 	
罹　災　状　況		
罹　災　原　因	年   月   日の         による 	
罹災世帯の構成 
(罹災証明書が必要な場合で住家に係る場合のみ記入ください。) 	氏名 	性別 	続柄 	生年月日 	

	 	 	 	 	
	 	 	 	 	
必要な証明及び必要数 	□罹災証明書（  枚）  □被災届出証明書（  枚） 	
備  考 	□上記証明の関係機関等への提供に同意します。 	
※下記は記入しないでください。 
※事務処理欄 	 	※整理番号