様式第２号（第６条関係） 
整理番号 	 	
 
罹 災 証 明 書 
 
世帯主住所 	 	
世帯主氏名 	 	
世帯構成員 	 	
 
罹災原因 	 
年   月   日の      による 

被災住家の所 在 地 	白老町	
住 家 の被害の程度 	□全壊 □大規模半壊 □中規模半壊 □半壊 □準半壊 
□準半壊に至らない（一部損壊） 	
浸水区分 	 	
※ 住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のため使用して
いる建物のこと。（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家） 
 
住 家 以 外の 被 害 	 

 	
 
 上記のとおり、相違ないことを証明します。 
 
年  月  日　　　　　　　　　白老町長　　　　　　印