様式第３号（第６条関係） 
被災届出証明書
住  所 	 				
氏  名 	 				
 
罹災原因 	     年  月  日の             による 	
 
被災場所 	 白老町	
被災物件・内容 	 	
 
 上記のとおりの届出があったことを証明します。 
年 　 月　  日           白老町長　　　　　　印