様式第４号(第７条関係) 
 
被害認定再調査申請書
年  月  日  
 
 白老町長　様 
 
 次のとおり被害の程度について、再調査を申請します。 
 
申 請 者 住 所 	 	
申 請 者 氏 名 	 	
	住家所有者との関係  □本人  □同一世帯員  □相続人 	
申請者連絡先 	 	

交付済証明書番号 	 	証明年月日 	  年  月  日 	
被災住家の所在地 	 	
罹 災 の 原 因 	 	
再調査を求める理由 	 	

再調査を求める理 由 と な る被 害 箇 所 	 □屋根  □柱  □外壁  □基礎  □内壁 
 □天井  □床(階段を含む) □建具  □設備 	

添 付 資 料 	 □罹災証明書  □写真  □その他(         )