様式第５号（第８条関係）

委　任　状
白老町長 様 　

(代理人) 
 
住　所                     
 
氏　名                     
 
    　 連絡先                     

私は、上記代理人に、 
□罹災証明書の交付申請及び受領 
□被災届出証明書の交付申請及び受領
□罹災証明書に係る再調査申請 
に関する権限を委任します。 
 
      年  月  日 
 
(委任者) 
 
住　所                     
 
氏　名                     
 
連絡先                     

※記入する全ての項目は、委任者本人が御記入（自署又は記名押印）ください。