様式第3号（第3条関係）

乳

　　　乳幼児等
　　　医療費受給者証
公費負担者番号	
有効期限　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで
受給者番号
自己負担額	

氏　名
生年月日　　　　　　年　 　月　 　日　　　性　別
住　所

発行年月日　　　　　年　 　月　 　日
発行機関名及び印	白老町長