別記様式（第６条関係）
交通安全指導員被覆等貸与簿
指導員氏名	　　	委　嘱　年　月　日	
	　	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
被服品名	数量	貸与年月日	印	返納年月日	印	備考	
制服（上下）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
盛夏シャツ	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
盛夏ズボン	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
防寒服（上）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
雨衣	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
制帽（夏）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
制帽（冬）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
ヘルメット	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
白手袋	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
ネクタイ	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
指導棒	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
ベルト（グレー）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
ベルト（紺色）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
警笛（クサリ付）	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
名札	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
腕章	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
反射ベスト	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	　	
手袋	1	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日			
※印欄については、本人の署名をもって代えることができる。