様式第1号(第2条関係)
乳幼児等医療費受給者証交付申請書

　　　年　　　月　　　日　　
　白老町長　　　　様
申請者　住 所　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　
続 柄　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり乳幼児等医療費受給者証の交付を申請します。
　なお、受給資格の期間において資格の認定に必要な対象者及び世帯員・主たる生計維持者の所得状況について、公簿による確認を承諾します。
　また、高額療養費が生じたときは、その請求および受取りを白老町へ委任します。
記
申請内容	対象者等の状況	対象者	個人番号	　													
			ふりがな	　	性別	男・女	
			氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
			住所		
		主たる
生計維持者	個人番号	　													
			氏名		続柄		
		世帯主	個人番号	　													
			氏名		続柄		
	受給資格要件の状況	申請理由	1　出生したため
2　転入してきたため
3　その他（　　      　　　　　）	発生年月日	年　　月　　日	
		医療保険	種別	政・組・日・船・共・国	記号番号	　	
			保険者名称	　	
			被保険者氏名	　	資格取得日	   年    月    日	
※審査及び決定欄	所得状況	所得金額		所得状況確認
	
		控除額		□　公簿等	確認印	
		審査対象所得額		□　証明書		
		所得限度額		□　その他(　　　　　　　　)		
	1	上記申請内容を審査の結果、適当と認められた
ので受給者証を交付する。
2　次の理由により上記申請を却下する。
決定年月日　　　　　年　　　月　　　日	課 長	Ｇ Ｌ	グループ員	グループ員	グループ員	
		　	　	　	　
　		
	却　下
理　由		※　受給者番号	
（※）申請者は、※欄は記入しないでください。