様式（第４条関係）
　　　　　　　　　　
白老町農業委員会委員候補者推薦・応募届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　白老町長　様
　
　白老町農業委員会の委員の選任に関する規則第４条の規定に基づき、次のとおり提出します。

１．推薦者（推薦をする方）について、下記の「①か②のいずれか」及び「③」にご記入のうえ、次ページの「⑤」の同意欄に署名・押印をしてください。
２．候補者（推薦を受ける方または自分で応募される方）は、次ページの「④」に記入のうえ、「⑤」の同意欄に署名をしてください。

記載方法

　

①農業者からの推薦（農事組合長からの推薦の場合は②に記入）
氏　名	(ふりがな)

	年　齢
生年月日	                 歳　
　　年　　月　　日	
住　所		電話番号		
職　業		性　別	男・女	
　
　②農業者が組織する団体その他の関係者からの推薦
名　称	(ふりがな)

	代表者名	(ふりがな)
	
所在地		電話番号		
組　織	１．構成員の数　　（　　　　　人）
２．構成員の資格等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．事業目的　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　③推薦理由

　④候補者
氏名	(ふりがな)

	年　齢
生年月日	                 歳　
　　年　　月　　日	
住所		電話番号		
職業		性　別	男・女	
活動履歴及
び農業経営
の 状 況	〇活動履歴（農業・農業団体等の履歴を含めて記入）

	
	耕作
面積	田	a	畑	a	その他	a	
応募理由
(推薦を受ける場合は
記入不要)		
認定農業者
等の有無	有	※無の場合（下のどちらかに〇を付けてください。）
１．農業経営者又は農業経営者の世帯員

 ２．非農家	
	無		

　⑤個人情報の利用同意欄
　私は、町が届出内容を確認するために必要な範囲で、町の保有する私の個人情報を利用することに同意します。

　　推薦をする者の署名
　　（団体の場合は代表者）

　　推薦を受ける者又は応募する者の署名