様式第１号（第１０条関係）

白老町１か月児健康診査費用助成金交付申請書(兼)請求書

年　　月　　日

白老町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　（受診者との続柄　　　　　　）

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　白老町１か月児健康診査実施要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり助成金を申請します。
　なお、支給要件確認のため、住民基本台帳について閲覧することに同意します。

ふりがな		生年月日	年　　　　月　　　日生	
受診者氏名				
受診医療機関名		受診日	年　　　　月　　　　日	
健康診査受診費用	円	自己負担相当額	
助成金交付申請額	円	上限額　４，０００円	
振込先金融機関の名称及び口座番号等	
振込先金融機関の名称	口座番号	口座名義（注）	
銀　行　　　　本　店

金　庫　　　　支　店

農　協　　　　出張所	普　通

当　座	ふりがな（　　　　　　　　　　　　）	

【添付資料】
　　・１カ月児健康診査の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払証明書等）
　　・１カ月児健康診査受診票又は母子健康手帳の写し（医療機関が受診内容を記載したもの）
　　・振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し