別記様式（第７条関係）

白老町教育等支援バス使用申請・許可書

利用年月日	年　　　　月　　　日（　　）	
団体名		
利用人数		
目的		
担当職員	　　　　　　　　　　課
職・氏名
※当日の責任者名を記入のこと	電話（内線）		
集合時間		
場所		
出発時間		
帰着時間		
目的地		
住所		
走行予定距離		
備考		

白老町教育委員会教育長　様

上記のとおり教育支援バスの利用許可を受けたく申請します。

年　　　月　　　日

所属課等：　　　　　　　長

上記申請を許可する。

年　　　月　　　日

白老町教育委員会教育長