高齢者予防接種（肺炎球菌・インフルエンザ・新型コロナ・帯状疱疹）の払い戻しについて
条件に該当するかたが町外で予防接種をおこなった場合、予防接種にかかった費用の一部を払い戻しいたします。
払い戻し（償還払い）早見表
| 肺炎球菌 | インフルエンザ | 新型コロナ | 帯状疱疹 | |
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接種対象者 |
(1)65歳以上のかた (2)60から64歳で、心臓や腎臓、呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活を極度に制限されるかた、ヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能なかた |
(1)65歳以上のかた（年度年齢） (2)65歳以上で5年ごと位置づけられたかた（70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳）（年度年齢・令和7年度から11年度までの経過措置） (3)100歳以上のかた（年度年齢・令和7年度のみ対象） (4)60歳以上65歳未満（実年齢）であって、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害を有する者として厚生労働省令で定めるかた |
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償還払い対象者 |
上記接種対象者に該当するかた |
接種日時点で白老町に住民票があるが、町外の施設や病院に入院または入所しており、 上記接種対象者に該当するかた |
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接種期間 |
4月1日から3月末まで | 10月1日から3月末まで | 接種券到着後から3月末まで | |
| 申請期間 |
3月末まで （3月に接種した場合は4月末まで） |
10月1日から3月末まで |
3月末まで （3月に接種した場合は4月末まで） |
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| 助成額 |
支払額から3,000円の 自己負担を引いた額 （上限5,015円） |
支払額から1,000円の 自己負担を引いた額 （上限3,180円） |
支払額から3,000円の 自己負担を引いた額 （上限12,510円） |
【生ワクチン】 支払額から4,000円の自己負担を引いた額 （上限4,690円） 【組換えワクチン】 1回につき10,000円（計2回）を引いた額 （上限12,660円を2回） |
手続きの流れ
【接種前】健康被害救済制度の申請（希望者のみ）
予防接種により健康被害が生じた場合、救済制度の対象となるための手続きです。
申請いただかなくても接種は可能ですが、万が一健康被害が発生した場合に救済制度の対象とはなりません。
希望されるかたは紙もしくはインターネットより申請してください。
申請いただいた後、町より町外施設または病院へ、救済制度の対象となるための依頼書を送付します。
| 紙申請（窓口来所・郵送） | インターネット申請 |
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申請書に必要事項を記入し、下記まで持参・送付してください。 予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (DOC 37.5KB) 【記入例】予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (PDF 219KB) 〒059-0904 北海道白老郡白老町東町4丁目6番7号 いきいき4・6 白老町健康子育て課 保健予防係 |
下記フォームから申請してください。 |
【接種後】払い戻しの申請（必須）
全額自己負担いただいた接種費用を、一部払い戻しするための手続きです。
窓口来所もしくは郵送で申請してください。
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申請書・ 委任状 |
B類予防接種費償還払申請書(様式第4号) (DOCX 26.4KB) 【記入例】B類予防接種費償還払申請書(様式第4号) (PDF 221KB) 【接種者と口座名義人が異なる場合】 委任状の提出が必要です。 |
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| 持ち物（郵送物） |
※領収書の返却を希望の場合は、申請書の空いている箇所に返却希望の旨記載してください。 【接種者と口座名義人が異なる場合】
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| 窓口（郵送先） |
〒059-0904 北海道白老郡白老町東町4丁目6番7号 いきいき4・6 白老町健康子育て課 保健予防係 |
各種予防接種詳細
肺炎球菌
【償還払いご案内】令和7年度接種費払い戻しのお知らせ(肺炎球菌) (PDF 364KB)
【町ホームページ】令和7年度高齢者肺炎球菌予防接種について
インフルエンザ
【償還払いご案内】令和7年度接種費払い戻しのお知らせ(インフルエンザ) (PDF 378KB)
【町ホームページ】令和７年度高齢者インフルエンザ予防接種について
新型コロナウイルス
【償還払いご案内】令和7年度接種費払い戻しのお知らせ(新型コロナ) (PDF 276KB)
【町ホームページ】令和7年度新型コロナウイルスワクチン接種について
帯状疱疹
【償還払いご案内】令和7年度接種費払い戻しのお知らせ(帯状疱疹) (PDF 436KB)
【町ホームページ】令和7年度高齢者帯状疱疹予防接種について